Calle 59 No.13 – 33 Pasaje Galvis Of. 304 | Tel:+(57) 12120777

Reporte e investigación de accidentes laborales

Tiempo de Reporte:

48 horas ante la ARP y Soluciones Laborales Horizonte NIT 900392658-1

Campos con * son obligatorios.

Tipo de accidente *


Datos de la empresa cliente

Nombre empresa *

Dirección

Municipio

Departamento

Teléfono

Correo electrónico *

Datos del trabajador accidentado

Nombres *

Apellidos *

Sexo

Identificación *

Fecha de nacimiento

EPS

AFP

Dirección residencia

Municipio

Departamento

Zona

Teléfono

Celular

Cargo

Salario

Fecha de ingreso

Jornada

Datos del accidente

Fecha del accidente
Hora (0-23)

Día de la semana en que ocurrió

Jornada en que sucede

¿Causó la muerte?

Ejecutaba su labor

Lugar del AT

Tiempo laborado previo al accidente

Incapacitado

Días incapacidad

Prórroga

Actividad que estaba realizando

La actividad requería de permiso de trabajo

Nombre del permiso

Nombre del jefe inmediato

Área

Tipo de Riesgo

Tipo de lesión















Agente del accidente (con que se lesiono el trabajador)










Parte del cuerpo aparentemente afectado













Mecanismos o forma del accidente









Sitio del accidente










Descripcion del accidente

(Sea específico en el suceso, indicar la parte del cuerpo afectada, si es derecho o izquierdo, ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo?, ¿Por qué? paso etc.)

¿Existen testigos? (personas que presenciaron el accidente)

No

Responsable del reporte

ANALISIS DE CAUSAS.

CAUSAS INMEDIATAS
Actos Inseguros

Levantamiento y/o almacenamiento inseguro materiales o equipos.

Exceso de confianza o bromas en el trabajo

Errores de conducción en máquinas o vehículos

Falta de atención/observación piso o alrededores

No respetar normas de seguridad y señalización

Inadecuada manipulación de herramientas, máquinas o equipos

Consumir alcohol y sustancias estupefacientes durante el trabajo

Limpiar, lubricar o ajustar equipos o máquinas en movimiento

No usar elementos de protección adecuados o usar incompletos

Omitir acciones de instructivos, estándares o procedimientos seguros

Operar equipo sin autorización o retirar dispositivos de seguridad

Operar o trabajar a velocidad o postura inadecuada para la tarea

No se evidencia acto inseguro

Otro

Condiciones Inseguras

Apilamiento de materiales y/o equipos inadecuados

Sin suministro de elementos y equipo de proteccion personal adecuado

Conexiones eléctricas peligrosas

Presencia de gases, humos, vapores, partículas

Máquinas, Equipos, herramientas y utensilios defectuosos o averiados

Espacios, zonas, pasillos y salidas de trabajo insuficientes o inadecuadas

Riesgo Publico: Violencia, asalto, delincuencia, orden público, etc.

Orden y aseo deficientes

Falta divulgación de instructivos o estandares seguros

Riesgo no identificado en matriz de peligros

Herramientas ásperas, cortantes o resbalosas, diseño inapropiado

Ausencia o deficiente Iluminación, exceso de temperatura, ruido

Máquinas, equipos o herramientas en movimiento sin guardas

Señalizacion ausente o deficiente

Implementación de métodos o procedimientos peligrosos

No se evidencia condición insegura

Otro

CAUSAS BÁSICAS - FACTORES PERSONALES Y DE TRABAJO
De la persona

Capacidad fisica/fisiologica inadecuada (Estatura,peso, alergias, etc)

Capacidad mental/Psicologia inadecuada(inteligencia,temores,coord.)

Tension fisica o fisiologica

Falta de conocimiento, entrenamiento o habilidad

Tension mental o psicologica

Motivación deficiente o falta de interés

Urgencia al realizar los trabajos

Bajo efectos de bebidas alcohólicas, sustancias estupefacientes

Causa básica del trabajador no evidenciable

Otro

Del trabajo

Adquisición y diseño inadecuado/deficiente (compras, materiales, proveedores, etc)

Desgaste o fatiga del equipo, maquina o herramienta

Falta o ausencia de mantenimiento preventivo

Supervisión y liderazgo deficientes o ausentes

Herramientas y equipos inadecuados, ingeniería deficiente

Estandares de trabajo deficientes o ausentes

Uso de herramientas, máquinas o equipos para fines distintos a su diseño.

Ausencia o deficiente comunicación de los peligros/riesgos

Causa básica de trabajo no evidenciable

Otro

¿Que consecuencuas tuvo el accidente?

¿Probabilidad que vuelva a ocurrir?

Observaciones

Control existente ¿Qué medidas se ha tomado para prevenir que este tipo de eventos vuelva a ocurrir?

PLAN DE ACCIÓN

Actividades para eliminar las causas Responsable Fecha de cierre Fecha de seguimiento Estado Observación

DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha del accidente

Hora (0-23)

Lugar

Dirección

EQUIPO INVESTIGADOR

Investigador Nombre Cargo Cédula
Coordinador SST (Empresa temporal)
Representante legal (Empresa temporal)
Representante del copasst (Empresa temporal)
Asesor / Consultor externo SST
Responsable SST(Empresa usuaria)
Jefe Inmediato(Empresa usuaria)
Trabajador / Colaborador

Nota: En caso de accidente grave o fatal debe participar un profesional en Salud Ocupacional

Nombre completo

Licencia No.

Evidencia fotográfica

DEFINICIONES

Riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia de un evento. Lesión: cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del cuerpo producida por un daño externo
Biológico: Todos aquellos seres vivos ya sean de origen animal o vegetal y todas aquellas sustancias derivadas de los mismos: animales, vegetales, virus, bacterias. Fractura: discontinuidad en los huesos
Deportivo: Provocado por la práctica de un deporte. Luxación: Es la lesión traumática de una articulación- el punto de unión de dos o más huesos-.
Eléctrico: sistemas eléctricos de las máquinas y los equipos, instalaciones o materiales de estos, Gravedad Baja: Pequeño, sin importancia aparente.
Ergonómico: aspectos de la organización del trabajo, de la estación o puesto de trabajo y su diseño, ej: posturas de pie, rodilla, esfuerzos. Gravedad Alta: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
Físico:Factores ambientales de naturaleza física: ruido, vibraciones, presión barométrica, temperatura. Locativo: Condiciones de la zona geográfica, las instalaciones o áreas de trabajo.
Mecánico: Objetos, máquinas, equipos, herramientas. Psicolaboral: aspectos intrínsecos y organizativos del trabajo y a las interrelaciones humanas.
Químico: provocados por sustancia orgánica e inorgánica, natural o sintética: aerosoles, gases o vapores, líquidos.  

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